医師不足解消に向けた動き

医師臨床研修、早期に専門科目選択　厚労・文科省の制度見直し案
　厚生労働省と文部科学省が検討していた医師の臨床研修制度の見直し案の概要が30日明らかになった。2年の研修期間は維持しつつ、内容を弾力化。必修の診療科を内科と救急に絞り込み、研修1年目に専門としたい科目を選べるようにする。専門科教育を早めて医療現場で戦力となる医師数を確保。地方医療機関での研修も義務付け、地方の医師不足の解消を促す。
　2月2日に開く両省の有識者会議「臨床研修制度のあり方に関する検討会」で提示。2月中に最終案を固め、2010年度にも実施する。(31日 07:00)



医師不足解消へ戦力確保　厚労省など見直し案
　厚生労働省と文部科学省は2日、医師の臨床研修制度の見直し案の骨子を公表した。必修科目を7から3に減らし、将来専門にしたい科目の研修を、いまより半年長く受けられるよう見直す。専門分野に精通した医師の早期養成が狙い。病院にとっては研修医を現場の戦力として活用できる。都道府県ごとに研修医の定員に上限を設けて、医師数の地域偏在の是正もめざすが、実効性には課題も多い。
　見直し案は「臨床研修制度のあり方等に関する検討会」に示した。月内にまとめ2010年度実施を目指す。研修期間はいまの2年間を維持しつつ研修内容を弾力化。医療現場で働ける若手医師の数確保を優先する。
　いまは2年間で様々な基本診療科目を最低1カ月ずつ経験する。ただ専門技能の蓄積と関係ない科目もあり、研修医の意欲をそぐとの指摘は多い。このため7つの必修科目を内科、救急、地域医療に限定する。一方で、将来専門にしたい科目で研修する期間を、これまでの最長8カ月から、14カ月に増やす。 (02日 22:51)



医師不足の臨床研修病院に外部講師費用を支援　厚労省
　厚生労働省は4月以降、医師が不足している地域の臨床研修病院を対象に、外部講師を招く際の費用を支援する。病院の魅力を高め、研修医を集めやすくする狙い。
　対象は全国約1000カ所の臨床研修病院のうち、医師の数が平均より少ない地域で研修を実施する545カ所。厚労省は2009年度にこのうち4割程度の申請を見込んでいる。外部講師が実施する1回当たり5日間程度の研修に対し、50万円程度を上限に人件費や宿泊費を助成する。(07:00)



臨床研修医、都市部集中の解消目指す　10年に新制度

医師不足を招いた一因と指摘される「臨床研修制度」について、厚生労働、文部科学両省は18日、見直し案をまとめた。必修科目を現行の7つから3つに減らすことや、都道府県ごとに研修医の募集定員の上限を設けることが柱。専門的な診療能力を養う期間を増やすことで、研修医を即戦力として活用するとともに、研修医が都市部に集中するのを防ぐ。　両省の検討会が同日、見直し案を大筋で了承した。厚労省の医道審議会で詳細を詰め、2010年度から新制度を実施する方針だが、医療現場には実効性を疑問視する声も根強い。　現行制度では、研修医は2年間の研修期間のうち、7つの必修科目を1年4カ月かけて回り、最後の8カ月間に将来、専門としたい診療科で研修を受ける。見直し案は、全体の研修期間は変えないが、必修科目を内科（6カ月以上）、救急（3カ月以上）、地域医療（1カ月以上）の3つに絞り、希望する診療科の研修期間を5カ月程度増やすという。(07:00)



民間病院、6倍200拠点に　公立に代わる地域医療、厚労省が育成策
　政府は地域医療の中核となる民間病院の育成策を固めた。産科や小児救急などを備え、公共性の高い民間病院を経営する「社会医療法人」を増やすため、税制優遇を拡充するのが柱。来年度から固定資産税を非課税にして同法人の経営を支援し、公立病院に代わる地域医療の中核に育てる。2013年度には法人数を今の6倍の200に増やす計画。医師不足が深刻な地域の産科や小児科を確保する狙いもある。
　社会医療法人は07年4月から始まった制度。救急、災害、へき地、周産期、小児救急の5つの医療分野のいずれかで一定の実績があることや透明性の高い経営体制などを条件に都道府県が認定する。地域医療で中心的な役割を担ってもらう狙いがある。認定されると一般の民間医療法人より法人税が軽減されるほか、公募債の発行による資金調達を認められるといった優遇措置がある。(07:00)



臨床研修医、全国定員14％減の9500人　10年度から厚労省
　厚生労働省は2010年度から医師の臨床研修制度を大きく変えるのに合わせ、臨床研修医の全国の募集定員を、研修希望者数の1.1倍の9500人程度に抑える方向で調整に入った。これまで全国定員は希望者数の1.3倍の1万1000人前後で推移しており、約14％の定員減になる。都道府県ごとに定員の上限も設けるため、定員数を希望者数に近づけることで「医師不足の地域にも研修医が集まりやすくなる」とみている。
　現行の臨床研修制度では、研修医受け入れ病院の定員の合計を全国定員にしてきたが、厚労省と文部科学省が18日にまとめた制度見直し策の一環で、10年度から国が全国の定員総枠を設けることにした。26日に開く医道審議会の医師臨床研修部会で厚労省が定員目標を示す見通し。(07:00)

ALL 自治医大

2月21日、長崎県で開催された第26回九州地域医学研究会（http://www008.upp.so-net.ne.jp/kyusyu20/）に参加してきました。

13:35～15:35　一般演題
　①「ヘリコプター搬送で救命できたGuillain-Barre症候群の一例」　椎葉村国民健康保険病院　高村一紘　先生
　②「多発性化膿性肝膿瘍の一例」　佐賀県立病院　小楠真典　先生
　③「鹿児島県における初期臨床研修の検討～研修医一年目の立場から～」　鹿児島県立北薩病院　米澤英里　先生
　④「経口ビスホスホネート製剤治療中に下顎骨骨髄炎を発症した一例」　椎葉村国民健康保険病院　青山剛士
　⑤「上部消化管経鼻内視鏡検査における前処置の工夫」　奈良尾病院　橋本和子　先生
　⑥「卵巣嚢腫茎捻転との鑑別が困難であった大網に陥入し急性腹症を呈した傍卵巣嚢胞の一例」　糸田町立緑ヶ丘病院　小柳貴裕　先生
　⑦「小川島島民を対象にした心肺蘇生講習会について」　唐津市小川島診療所　山内康平　先生
　⑧「C型肝炎治療における病診連携のインパクト」　奈良尾病院　山崎一美　先生
　⑨「高齢者における身体機能の低下にどうむきあうか？～転倒予防の視点から～」　国保北浦診療所　井ノ口崇　先生
　⑩「ATOM(advanced trauma operative management)courseについて」　東京北社会保険病院外科　宮崎国久　先生
　⑪「栃木県における脳卒中地域診療ネットワークの稼動と問題点Ragional stroke care network in Tochigi;its efficacy and problems」　自治医科大学脳神経外科　田中裕一　先生

15:45～16:45　プレゼンテーション＆シンポジウム
　「地域医療における長崎スタイル」　長崎県離島医療医師の会　会長　上五島病院院長　八坂貴宏　先生
17:00～18:20　招待講演
　「一期生として、そして、外国から見た自治医大」　自治医科大学公衆衛生学教授　尾身茂　先生
18:30～19:30　特別講演
　「地域医療において自治医大が果たしてきた役割」　自治医科大学学長　高久史麿　先生


残念ながら高久先生の御講演は聞く事ができなかったが、尾身先生のお話はとても面白かった。
始めは個人的な体験として、学生時代～研修医時代～義務年限中～研究～厚生省～WHO～現在までを冗談を交えながらお話された。
その後、自治医大がどのように映ったのかを話され、これからの課題を述べられた。

日本の医療が抱える根源的な課題
・公共財としての認識の低さ（需要・供給のバランスの欠如）
・地域の連携・ダイナミズムの不足
・長期ビジョンの未構築（医療費削減、療養病床など）

課題－「連携」（スイカ・パスモ化）
・ALL自治医大の連携強化
・拠点病院の確保
・総合医の専門資格化、NETWORK
・全国の地域医療情報の収集、分析、さらに政策提言

日本はもっと議論をオープンにするべき
反対するなら代替案を出さないといけない（自分の利益を守りすぎ）
総合医と専門医が協力した医療ができれば診療レベルの向上、さらには医療費削減にもつながる。
どんな分野でも一つの事しか分からない人がトップに立つのはおかしい（総合医の立場・認知の向上をしていくべきである）
「あと50年もすればみんな死んでしまう。その前にみんなで力を合わせて具体的な行動をおこしていこう。」


離島･僻地などで診療をしていると、どうしても小さな社会に閉じこもりがちになってしまう。
個々の努力では限界がある。
今こそ全国に散らばる同志で力を合わせ、日本の医療を立て直すべき時なのかもしれない。

doctor delivery system

2月14日、県立宮崎病院で開催された救急医療講演会に参加してきました。
13:00～15:15　「ドクターヘリの基礎知識とこれから」
講師：日本医科大学千葉北総病院救命救急センター　松本尚　先生

ドクターヘリは単に患者搬送だけのツールではなく、少しでも早く診療を開始するためのdoctor delivery systemである。
迅速なdispatchのために、覚知内容から消防本部指令センターが直接ドクターヘリを要請する割合をもっと増やしていかなければいけない。（現在80－90％が傷病者を観察してから現場救急隊が要請する）
すべての重症患者がドクターヘリシステムの恩恵を受けられるように、over-triageの容認。
要請基準：生命の危険が切迫しているか、その可能性が疑われとき。
ドクターヘリの評価には病院到着までの評価が大切（Revised trauma score（RTS）、GCS、血圧、CAGまでの時間）
救急医療の危機（専門性の要求、不適切な救急システムへのアクセス、患者のキャラクター、救急センターへの患者集中）
Oregon rule：低コスト・フリーアクセス・クオリティの３つ全てを叶えるのは無理。どれか1つは我慢しなければいけない。（吉野家の牛丼みたいな医療は無理）
集約化とドクターヘリ：医療機関（救命救急センター）・医師（救急医）・患者（重症者）、３者の集約化→患者の医療機関へのアクセスは低下するが、少なくとも重症者へのアクセスは担保される。
（イギリスはフリーアクセスが制限された医療、アメリカは高コストの医療、日本は・・）
ドクターヘリにより早期に現場で医療を開始することが出来る。（救急救命士の診療レベルを上げるにも限界がある）
ドクターヘリの弱点：運航時間の制限、天候による制限、重複要請。
ドクターヘリが飛べない時でもドクターが出動できるシステムを作るべき。ドクターヘリを補完する仕組みの確立→Rapid Response Car
医療スタッフの教育・育成→コードブルー
「官」にすべてを依存しない財源の模索→広告塔、企業スポンサー
地域の救急医療体制をどのように構築するかというvisionやdesignを考えるべき。中長期的視点。
何も考えずにドクターヘリだけを導入しても駄目。
「出来ない」「金が無い」「前例が無い」は言わない。代替案を考えるべき。


とても勉強になりました。
自分がした質問。
１.ドクターヘリ運航にあたって、都会と離島・山間部などの地域では違いがあるか？
２.山岳地帯、洋上救急においてドクターヘリと消防防災ヘリとの連携はどのようになされるべきか？

自分なりの考えとしては、１.については市街地などが広がり救命センターが多数存在するような都会と、離島・山間部などの特殊な地形・消防隊の充足・受け入れ可能な病院の数などを考えた場合、やはり違いが生じてくるように思われる。
離島間搬送などを考えればやはり、飛行可能距離等から現在のドクターヘリでは限界があり、長距離搬送用のドクターヘリなども必要になってくるのではないか？
またdoctor delivery systemとして、重症患者が出た場合の僻地診療所・病院への専門医の直接搬送、そして現地でのdefinitive therapyの可能性の模索、代診医の派遣、麻酔・手術・IVR時の医師・スタッフの派遣も必要ではないか。
２.についてはドクターヘリと消防防災ヘリのそれぞれの利点・欠点を生かした連携が必要である。救助の段階ではやはりヘリの機能・乗組員の能力ともに消防防災ヘリが有効である。救助後は速やかに現場での医療を開始し、ドクターヘリへ引き継ぐシステムが必要である。事故・災害時に備えて普段から合同訓練、情報交換、連携をしていくべきである。

地域医

医師確保へ総合医養成　宮崎大医学部
2009年02月04日 　医師不足対策として、宮崎大学医学部（清武町木原）は４月、同大学医学教育改革推進センター内に全診療科に対応できる「総合医」を養成するため「地域連携室」を設置する。養成した医師を県内の公立病院などに派遣したい考え。同医学部はこれまで高度専門医療を担う専門医の育成に取り組んできたが、医師不足の中、専門外の診療に駆り出される専門医の負担が増加。辞職するケースも多く、打開策が求められていた。

この記事をどのように捉えるか。
ある医師は「全診療科をみるなんて無理。何でもできる＝何もできない医者だよ。」と言った。

しかし、本当にそうか・・
確かに、全診療科にわたる100％の知識・技術を得る事は不可能であると思われるが、それぞれに対して60～70％の知識・技術を得る事は可能であると思う。
我々医師は国家試験を受ける時点では特定の分野だけの知識を要求されるわけでなく、全診療科にわたる知識を要求され、それを全医師が勉強してきたはずである。
単純にその延長線上と考えるのは浅はかであるかもしれないが、そのような医師もまた必要であると思う。
特定の分野では100点だが、他の分野では20～30点、ある分野では80～90点で他は50点くらい、すべての分野で60～70点くらい・・
色んな医師がいていいと思う。
医師といっても働く病院・地域・国で求められる知識・技術は異なっており、それぞれの医師はそれぞれの場所でそれぞれの能力を必要とされている。

医師個人の立場から考えれば、自分の興味ある分野の診療や研究に打ち込むのは当然の事であり、よりその専門性を高めたいと思うのは当然の事である。
同時に、その専門性を高めたいとの要求と同じように、より広い分野の知識を得たいとの要求もまた当然である。


今、厚生省や医師会を中心に家庭医（かかりつけ医）について、色々と議論されている。（参考：医療における安心・希望確保のための専門医・家庭医（医師後期臨床研修制度）のあり方に関する研究）


自分が働いている村に病院は一つしかない。
当然、ここの村の人にとってのかかりつけは当病院である。
そこに選択の余地はないが、必ずしもそれが不幸な事とは限らない。
僻地にいるからこその良いところがそこにある。

自分はまだここに来て1年足らずであるが、院長は10年近くになり、今年定年を迎える看護師長はずっとここで働いてきた。
職員と患者との距離は大変に近く、近所の人であったり親戚同士であったり、何かしらの関係がある。
だから、救急の患者さんが運ばれてきても直ぐにどこの誰だか分かるし、家族にもすぐに連絡がとれる。
カルテを見れば、今までどんな病気にかかり、どんな病気で入院したか、どこの病院にかかった事があるのか、家族・子供は何人いてどんな生活をしているのか・・
カルテの中には病気だけでなく、その人の生活の記録が残されている。
さらに同じ村・地域の中に住む患者であるので、その地域ではどんな習慣があるのか、どんな病気が流行しているのか、どういった介護・福祉サービスがあるのか・・など、地域としての情報もつかみ易い。
もちろん都会の先生方の中にも地域に根ざして頑張っている先生はおられると思うが、都会に住んでいる住民からすれば、どのような先生が地域に根ざしてどのような診療をされているのかなどは分かりにくいのが実情である。


僻地医療の優れている点を都会の医療システムの中にも組み入れていくべきであると思う。
「地域に根ざした医者」「地域医」「家庭医」・・、どういった呼び方をしたらいいのかは分からないが、救急初期診療、慢性期管理、予防医学、学校医、介護・福祉サービスなどの地域に根ざした医療を中心としてやっていく医師・病院が必要である。
イギリスのような制度を完全に模倣する事はフリーアクセスなどの問題があるが、地域住民をシステムとしてある程度組み入れていくべきである。（イギリスでは国民は最寄りの地域のGP（General Practitioner)を探して登録する。病気にかかったときはまずGPの診察を受け、必要があれば専門医を紹介してもらい、診察を受ける制度になっている。基本的に、一生涯同じ医師の診察を受けるため、患者のデータが蓄積される。）　
そうする事で、何でもかんでも県病院・大学病院に行く患者やコンビニ受診する患者などを減らす事ができ、地域内における病院としての機能分担をもっと明確にし、それぞれがもっとその役割を果たせるはずである。


大都会には病院が無数に存在するのになぜ救急患者のたらいまわしが起こっているのか・・、それはそれぞれの病院が各々の病院としての機能と役割を果たせていないからである。
医師不足問題の折、開業医が公立病院等の救急当直を交代で負担すべきとの意見もあるが、救急救命士に認められてる医療行為がまだまだ限定的なものである日本においては、搬送に時間を要する症例などを予め決められた地域医のもとに運び、初期診療および初期トリアージを行うなどのシステムを作るべきだ。
そうする事によって、病院選定を迷う事も病院をたらいまわしにする事も無く、救命の連鎖としてもスムーズである。
実際に、僻地ではたらいまわしのような事は絶対に起こらないし、搬送病院に迷う事もない。自分たちの病院で手に負えない症例は初期診療を行い、速やかに後方病院へ搬送する。
そうすれば、救命センターに患者が殺到することはないし、それぞれの病院がそれぞれの病院ですべき医療を最大限に提供し、力を発揮することができる。


自分の家族が病気になった時、気軽に相談できる先生が近くにいて欲しいものである。

鉄の肺

1月31日に東京の東邦大学医療センター大森病院で開催されたRCMF（http://www.resp-care.org/）セミナーに参加してきました。
10:00～12:00　「誰も教えてくれない血液ガス」
　　　　　　　　講師：東邦大学医学部麻酔科学第一講座　落合亮一　先生
13:00～18:00　「誰も教えてくれない人工呼吸のコツ　Vol.2」
　　　　　　　　講師：東京女子医科大学東医療センター　佐藤敏朗　先生

「誰も教えてくれない血液ガス」では、実際の症例・計算等を交えながら基礎から丁寧に教えて頂きました。
特に、酸塩基平衡を考える際のノモグラムの有用性。
呼吸や腎臓の代償性の動きがグラフ上で、目でみて理解することができて、難しい計算をするよりも多くの情報を得られます。

「誰も教えてくれない人工呼吸のコツ　Vol.2」では、Smart Care(EVITA-XL)やProportional Assist Ventilation(PAV+:Ventilator 840)を使ったウィーニングの流れ、RTXの活用方法、NPPVモードの違いについて分かりやすい写真や図・動画を使って教えて頂きました。
ほとんどの人工呼吸器が陽圧換気が中心であるのに対して、RTXでは生理的状態に近い陰圧を作る事ができます。

「鉄の肺」と呼ばれた初期の人工呼吸器を思い浮かべてしまいました。